Covid-19 un pacientu šķirošana. Kuru glābt, kad nav iespējams glābt visus

Resursu un personāla akūta trūkuma apstākļos ārsti ir spiesti šķirot slimniekus, lemjot, kuram pacientam sniegt palīdzību vispirms. Tas ir viens no katastrofu medicīnas pamatprincipiem, un jau koronavīrusa pandēmijas sākumā tika ieteikts to izmantot, tostarp turīgajās Eiropas zemēs. Dažās valstīs līdztekus medicīniskiem faktoriem lēmumu pieņemšanu ietekmē arī viedoklis par slimnieka “sociālo vērtību”.

ĪSUMĀ

1. Kāpēc katastrofu medicīnas prakse tiek izmantota Covid-19 pandēmijas apstākļos. Saslimstības ar Covid-19 strauja pieauguma periodos tikpat strauji palielinās to smagi slimo skaits, kuriem nepieciešama intensīvā terapija. Tāpēc veselibas aprūpes sistēmas ātri tiek pārslogotas un mediķi ir spiesti izvēlēties pacientus, kuriem ir vislielākās izredzes izveseļoties, jo visiem resursu nepietiks.  Sīkāk

2. Kāpēc jautājums par pacientu šķirošanu kļuvis aktuāls Latvijā.

Ņemot vērā Covid-19 slimnieku hospitalizācijas dinamiku, slimnīcu resursu akūts deficīts var sākties jau tuvākajās dienās. ► Sīkāk

3. Kāda ir medicīniskās šķirošanas būtība, un cik ilgi šāda šķirošana notiek.

Koncepciju izstrādājis franču militārais ķirurgs Dominiks Žans Larejs XIX gadsimta sākumā. Idejas būtība ir ārkārtējos apstākļos ātri novērtēt cietušo stāvokli un izvēlēties tos, kuriem palīdzība tiks sniegta vispirms.  Sīkāk

4. Kādi ir pacientu šķirošanas kritēriji, un kā tie izmantoti praksē. Kritērijus parasti izstrādā ārstu biedrības, piedaloties ārstu ētikas komisijām. Katrā valstī ir savas vadlīnijas, tomēr galvenais atlases kritērijs ir “utilitārais” – ārsti mēģinās palīdzēt glābt tos, kuru izredzes izdzīvot ir lielākas. Kopumā rekomendāciju nolūks ir pēc iespējas ievērot taisnīguma principus, tomēr dažās valstīs izmantotajai papildu atlasei,  ņemot vērā “sociālo vērtību”, ir neapstrīdami diskriminējošs raksturs. ► Sīkāk

1. Kāpēc katastrofu medicīnas prakse tiek izmantota Covid-19 pandēmijas apstākļos

Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem, apmēram 80% ar Covid-19 saslimušo šo slimību pārcieš viegli un hospitalizācija viņiem nav nepieciešama. Tomēr 20% saslimušo vērojami nopietnāki simptomi, un īpaši smagas slimības gaitas gadījumā tādus pacientus mediķi cenšas glābt ar intensīvās terapijas metodēm.

Jo straujāk kāpj saslimstības statistikas līkne, jo vairāk “smago” pacientu nonāk slimnīcās.

Pat attīstītākajās valstīs ar augstu labklājības līmeni stacionāri un reanimācijas nodaļas nav paredzētas tam, ka tik īsā laikā varētu vairākkārt palielināties slimnieku skaits.

Ja neizdodas “nogludināt” saslimstības līknes kāpumu un noturēt hospitalizēto skaitu zem slimnīcu resursu izsīkuma robežas, ārstiem jāizmanto šķirošana. Daudzas valstis ar to saskārās pavasara uzliesmojuma laikā un, pēc visa spriežot, situācija atkārtosies, jo Covid-19 otrais vilnis jau tagad izrādījies būtiski augstāks par pirmo.

Atgriezties uz sākumu

2. Kāpēc jautājums par pacientu šķirošanu kļuvis aktuāls Latvijā

Covid-19 pandēmijas situācijā, kad vietu skaits slimnīcās un intensīvās terapijas palātās ir ierobežots, Latvijas ārsti izlems, kuru no pacientiem glābt, bet kuru – ne. Nekādas dzīvās rindas. Tādas rekomendācijas pieņēmusi Ārstu biedrība.

Jau ziņots, ka no 26. novembra vairākas Latvijas slimnīcas nesniedz terapeitisko palīdzību un pat nestrādā ar smagi slimiem pacientiem. Pēc veselības ministres Ilzes Viņķeles teiktā, gultu skaits Rīgas un reģionu medicīnas iestādēs Covid-19 slimnieku ārstēšanai palielināts līdz 633. Stacionāros 30. novembrī bija 534 cilvēki (pieaugums diennaktī – 24 pacienti), no viņiem 57 – smagā stāvoklī (pieaugums diennaktī – 25 pacienti).  

“Var pienākt brīdis, kad veselības aprūpes sistēma nevarēs palīdzēt visiem, kam būs nepieciešama medicīniskā palīdzība.

(..) Būsim spiesti šķirot pacientus, bet mēs to negribam piedzīvot," pagājušajā nedēļā brīdināja Veselības ministrijas valsts sekretāre Dina Mūrmane-Umbraško. 29. novembrī kļuva zināms, ka mediķi jau tagad atsakās hospitalizēt daļu pacientu ar Covid-19 izraisītu pneimoniju: tādu slimnieku jau ir tik daudz, ka uzņemt visus nav iespējams. Daļa gadījumu, kas tagad tiek klasificēti kā vieglākie no ”vidēji smagiem”, ir ārstējami mājās.

Ja epidemioloģiskā situācija pasliktināsies tik ļoti, ka, piemēram, uz diviem hospitalizējamiem smagi slimajiem būs tikai viena vieta slimnīcā, ārstiem neizbēgami būs jāizvēlas, kuru no abiem glābt un atbilstoši kādiem kritērijiem izdarīt šo smago izvēli.

Šādiem gadījumiem ārstu ētikas komisijas izstrādā vadlīnijas par medicīnisko šķirošanu, un daudzās valstīs, tostarp Latvijā, šie norādījumi tika atjaunoti vēl pavasarī, kad Covid-19 ieradās Eiropā.

Atgriezties uz sākumu

3. Kāda ir medicīniskās šķirošanas būtība, un cik ilgi šāda šķirošana notiek

Medicīniskās šķirošanas koncepciju izstrādāja franču ārsts Dominiks Žans Larejs, kurš XIX gadsimta sākumā bija Napoleona armijas galvenais ķirurgs uz izcēlās ar novatorismu medicīniskās palīdzības sniegšanā karalauka apstākļos. Idejas būtība bija ātri novērtēt ievainoto stāvokli, lai apstākļos, kad ir ierobežoti resursi, prioritāri sniegtu palīdzību vissmagākajos gadījumos. Jo vairāk cietušo, jo grūtāka kļūst šāda šķirošana un tāpēc nepieciešama lielāka pieredze.

Realitātē šāda metode tik izmantota tikai retos gadījumos, jo attīstītajās valstīs medicīnas resursu pārpilnība dod iespēju nodrošināt nepieciešamo ārstēšanu praktiski katram pacientam bez ierobežojumiem.

Notikumi, kuros ir ļoti liels cietušo skaits, ir reti, un šķirošanas princips netiek mācīts pat daudzās medicīnas skolās, norāda amerikāņu ķirurgs, medicīnas zinātņu doktors Ēriks Frikbergs rakstā (.pdf), kas veltīts šīs medicīnas prakses vēsturei.

Viņš uzskaita piecas kategorijas, kādās tiek sadalīti tie, kuri cietuši notikumos ar ļoti lielu cietušo skaitu. Nekavējoties palīdzība tiek sniegta tiem, kuriem ir dzīvību apdraudošas traumas vai cits dzīvībai bīstams stāvoklis. “Atliekamās” palīdzības kategorijā ietilpst tie, kuru stāvoklis ir nopietns, taču stabilāks, un palīdzības atlikšana droši vien neietekmēs iznākumu. Pie “minimālās” kategorijas pieskaitāmi ievainotie ar nebūtiskām traumām, kuri spēj staigāt un kuriem pietiek ar pirmās palīdzības sniegšanu. “Bezcerīgie” ir tie, kuri vēl ir dzīvi, taču viņu traumas ir tādas, ka viņiem ir maz iespēju izdzīvot, un palīdzības sniegšana šādiem pacientiem var samazināt citu cietušo izdzīvošanas iespējamību. Piektā kategorija ir mirušie.

“Divi mirstošie, viens aparāts. Ārsts nevar pateikt – šis man patīk, bet tas man nepatīk.

Viņam ir kritēriji – dzīvības parametri ir tādi, iespējamais dzīves ilgums ir tāds. Konsīlijs sapulcējas un izlemj,” šķirošanas būtību LTV7 krievu redakcijas žurnālistam paskaidroja Latvijas Ārstu biedrības prezidente Ilze Aizsilniece.

Atgriezties uz sākumu

4. Kādi ir pacientu šķirošanas kritēriji, un kā tie izmantoti praksē

Medicīniskās šķirošanas vadlīnijas dažādās valstīs ir dažādas, bet galvenais un praktiski universālais atlases kritērijs ir “utilitārais” – ārsti vispirms mēģinās glābt tos, kuru izredzes izdzīvot ir lielākas. Praksē tas parasti nozīmē – tos, kuri ir jaunāki un stiprāki. Nepārprotama norādījuma “atsijāt” gados vecākos un vājākos parasti nav, taču skaidrs, ka gados vecākiem pacientiem, ņemot vērā viņu vecumam raksturīgās hroniskās slimības, iespēju izdzīvot ir būtiski mazāk.

Neskatoties uz to, ka šādas vadlīnijas daudzās valstīs izstrādātas diezgan sen, parasti tās netiek īpaši afišētas, tomēr arī netiek turētas slepenībā.

Šķirošanas rekomendācijas Itālijas mediķiem kļuva par pirmajām, kas tika plaši publiskotas un izraisīja vētrainu apspriešanu un kritiku pasaules plašsaziņas līdzekļos un sociālajos tīklos.

Itālijā februāra beigās apstiprināto Covid-19 gadījumu skaits pārsniedza 300 un katrs slimnīcā nokļuvušais pacients joprojām saņēma pienācīgu uzmanību un maksimāli pilnu terapiju, kādu ārsti uzskatīja par vajadzīgu izmantot atbilstoši savām zināšanām par pacienta slimību. Marta pašā sākumā saslimušo bija jau vairāk nekā divi tūkstoši, tomēr ārsti vēl spēja tikt galā ar pieplūdumu un vietu intensīvās terapijas nodaļās pietika. Taču tikai nedēļas laikā saslimušo skaits pieauga pieckārt (11. martā bija fiksēti 10 149 gadījumi), un līdz ar to ārstu, medmāsu, plaušu mākslīgās ventilēšanas aparātu un citu slimnīcas resursu rezerves izsīka.

Tāpēc 6. martā Itālijas anesteziologu, reanimatologu un intensīvās terapijas mediķu asociācija SIAARTI publicēja ētikas vadlīnijas ārstiem.(.pdf).

Priekšvārdā salīdzināti apstākļi, kuros nonākuši Itālijas ārsti, ar šķirošanu karadarbības vai katastrofu laikā. Autori ierosina vadīties pēc unitāra principa – tā kā veselības aprūpes ierobežoto resursu dēļ intensīvā terapija nevar tikt sniegta visiem, kam tā nepieciešama, tāda palīdzība jāsniedz “pacientiem ar vislielākajām iespējām, ka terapijas iznākums būs veiksmīgs”.

Netiek arī izslēgta iespēja, ka “var rasties nepieciešamība noteikt vecuma ierobežojumus piekļuvei intensīvajai terapijai”. Šādā gadījumā gados veci cilvēki, kuriem ir mazas iespējas izveseļoties, vai tie, kuriem atlicis pārāk maz prognozējamo dzīves gadu, pat gadījumā, ja viņi varētu izveseļoties, tiks nolemti nomiršanai. Tas skan nežēlīgi, rakstīts vadlīnijās, bet alternatīva nebūt nav labāka – ja tiks ievērots ierastais “dzīvās rindas” princips (“kurš pirmais atvests, to pirmo ārstē”), tiks nolemti nomiršanai tie, kuri slimnīcā nonākuši vēlāk.

Līdztekus vecumam ārstiem šķirošanā ieteikts ņemt vērā pacienta vispārējo veselības stāvokli: “Rūpīgi jāizvērtē tas, vai ir blakus slimības.” Tobrīd jau bija skaidrs, ka cilvēki, kuriem  ir diabēts, sirds un asinsvadu slimības, aptaukošanās un citas veselības problēmas, ar Covid-19 mirst biežāk. Turklāt vājākiem pacientiem izdzīvošanai nepieciešams vairāk slimnīcu resursu.

Spriežot pēc sociālajos tīklos (lielākoties anonīmi) un presē rakstītā, šķirošana izmantota no pandēmijas vissmagāk cietušajos Itālijas ziemeļu rajonos. Atlases kritēriji dažādās slimnīcās bijuši dažādi, bet, piemēram, pandēmijas maksimumā par 75 gadiem vecākiem pacientiem iespēju nokļūt slimnīcā bijis maz.

Francijā instrukcijas par šķirošanu tika nosūtītas uz slimnīcām, to nepubliskojot. Francijas Nacionālā ētikas komiteja atzinusi potenciālo šķirošanas nepieciešamību, tomēr kopumā šī problēma apspriesta tikai mediķu sabiedrībā, sacīts rakstā, kurā salīdzināta šķirošanas prakse Covid-19 uzliesmojumā pavasarī Francijā un Itālijā.

Francijā vecumu principā nedrīkstēja izmantot kā diskriminējošu kritēriju. Tomēr vecuma robeža piekļuvei intensīvajai terapijai faktiski tika noteikta pārslogotajos reģionos (Grandestā un Ildefransā). Šķirošana notika ātrās medicīniskās palīdzības dienesta līmenī, raksta publikācijas autore.

Francijas Veselības ministrijas veselības aprūpes jautājumu ģenerāldirektors Žerārs Salomons ilgu laiku izvairījās sniegt statistikas datus par nāves gadījumiem ar Covid-19 veco ļaužu pansionātos, lai gan pavasara uzliesmojuma laikā nāves gadījumi tajos bija trešdaļa no visiem nāves gadījumiem ar Covid-19 valstī.

Vairākas asociācijas, kuras pārstāv veco ļaužu pansionātus vai invalīdu biedrības, vērsās valsts augstākajā administratīvo lietu tiesu instancē Valsts padomē, norādot, ka nav precīzu algoritmu, lai nodrošinātu vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpes resursiem. Valsts padome nolēma, ka nav nekādu pierādījumu, ka būtu notikusi diskriminācija pēc vecuma vai invaliditātes.

Izraēlā Veselības ministrijas ētikas komiteja rekomendēja mediķiem apstākļos, kad ir ierobežota piekļuve plaušu mākslīgās ventilācijas sistēmām, izvēloties starp darbspējīgiem cilvēkiem un pacientiem ar ierobežotām iespējām, dot priekšroku pirmajiem. Pēc sabiedrības spiediena šķirošanas noteikumi tika atjaunoti, tomēr tie joprojām ir diskriminējoši pret cilvēkiem ar ierobežotām fiziskām iespējām un ierobežotām darbspējām, ziņo Izraēlas laikraksts ”Jerusalem Post”.

ASV līdzīgas rekomendācijas tika izstrādātas vairākos štatos. Vašingtonas štatā tika ieteikts pacientus “ar samazinātām rezervēm fizisko un garīgo spēju un vispārējā veselības stāvokļa ziņā” neārstēt slimnīcās, bet ambulatori. Tika arī paredzēta iespēja atteikties sniegt “paplašinātu”  (tas ir, pilnu) palīdzību pacientiem ar sirds nepietiekamību smagā formā, smagu hronisku plaušu slimību, aknu cirozi smagā formā vai citām nopietnām slimībām un sliktu prognozi par izveseļošanos. Luiziānā tika pieļauts “atsijāt” pacientus ar demenci smagā formā.

Dažas šādas rekomendācijas izdevās atcelt, jo federālajā līmenī tika paziņots, ka nav pieļaujama pacientu diskriminācija slimnīcās pēc invaliditātes, rases, vecuma vai reliģijas. Alabamas štatā cilvēktiesību aizstāvji panāca, ka tika atcelts noteikums, kas paredzēja, ka pacienti ar “mērenu vai smagu garīgo atpalicību” tika uzskatīti par “maz ticamiem kandidātiem” ārstēšanai, izmantojot plaušu mākslīgo ventilēšanu. Tika arī pārskatīts noteikums, kas ierobežoja ar HIV inficētu pacientu piekļuvi elpināšanas aparātiem. Arī Masačūsetsā tika pārskatīti diskriminējošie noteikumi attiecībā uz invalīdiem, kas saslimuši ar Covid-19.

Šveicē valsts Medicīnas zinātņu akadēmija jau  2013. gadā izstrādāja noteikumus ar nosaukumu “Rekomendācijas pacientu atlasei un sadalei ārkārtēja gultu trūkuma gadījumā intensīvās terapijas nodaļās”, lai atbrīvotu ārstus no morālās atbildības ārkārtējos apstākļos. Pavasarī šie noteikumi tika atjaunoti.

Lēmums par pacientu šķirošanu galvenokārt tiek balstīts īstermiņa prognozēs. Augstākā prioritāte uzņemšanai intensīvās terapijas nodaļā tiek piešķirta tiem pacientiem, kuru prognoze par izrakstīšanu no klīnikas pēc ārstēšanas reanimācijā ir laba, bet bez šādas ārstēšanas ir tuvu nullei, nelabvēlīga.

Pirms divām nedēļām Šveices Intensīvās terapijas biedrība (SGI) pavēstīja, ka valsts slimnīcās esošās 876 sertificētās gultasvietas intensīvās terapijas nodaļās pieaugušajiem ir “praktiski pilnībā aizņemtas”.

Saistībā ar to 17. novembrī SGI izplatīja paziņojumu (.pdf), kurā visiem potenciālajiem pacientiem, īpaši cilvēkiem no paaugstināta riska grupām, tiek ierosināts darīt zināmu, “vai viņi vēlas tikt pakļauti dzīvības pagarināšanas procedūrām nopietnas saslimšanas gadījumā vai ne”. Šādi pausta griba palīdzēs “radiniekiem un intensīvās terapijas nodaļu brigādēm pieņemt lēmumus, un ārstēšana tādējādi notiks iespējamajā labākajā veidā un atbilstoši pacienta individuālajām vēlmēm”.

Pēc septembrī publicētā Šveices zinātnieku pētījuma datiem, rekomendācijas pacientu medicīniskai šķirošanai pēc līdzīgiem kritērijiem (izdzīvošanas iespējas, vecums) tikušas izstrādātas ne tika Itālijā, Francijā, Izraēlā, ASV un Šveicē, bet arī Austrālijā, Jaunzēlandē, Beļģijā, Kanādā, Vācijā, Lielbritānijā, Pakistānā, Dienvidāfrikas Republikā. 

Atgriezties uz sākumu

Kļūda rakstā?

Iezīmējiet tekstu un spiediet Ctrl+Enter, lai nosūtītu labojamo teksta fragmentu redaktoram!

Iezīmējiet tekstu un spiediet uz Ziņot par kļūdu pogas, lai nosūtītu labojamo teksta fragmentu redaktoram!

Ziņu analīze
Ziņas
Jaunākie
Interesanti

Informējam, ka LSM portālā tiek izmantotas sīkdatnes (angļu val. "cookies"). Turpinot lietot šo portālu, Jūs piekrītat, ka mēs uzkrāsim un izmantosim sīkdatnes Jūsu ierīcē. Uzzināt vairāk

Pieņemt un turpināt