Kas nosaka prioritātes? Ko varam mācīties no pasaulē labākās veselības aprūpes sistēmas

ĪSUMĀ:

• Pirmajā vietā – pacients, kurš var izvēlēties, vai viņa dati tiek uzglabāti.
• Par veselības aprūpes prioritātēm un finanšu sadali būtu jālemj ne tikai valstsvīriem un ārstiem, bet arī akadēmiķiem, zinātniekiem, pacientiem.
• Britu Nacionālais veselības dienests (NHS) nodrošina bezmaksas elektronisku pacientu datu sistēmu, izmaksas sedz nacionālā apdrošināšana, kurā iemaksas ir proporcionālas ienākumiem. Tā ir iemesls bezmaksas veselības aprūpei Lielbritānijā.
• NHS nemitīgi trūkst līdzekļu, taču tā ir arī citur pasaulē. Tas ir saistīts ar ierobežotiem resursiem.
• NHS šobrīd aktīvi digitalizē slimības vēstures, un papīra slimības vēstures Apvienotajā Karalistē tiek lietotas reti.
• Britu asociētais profesors: “Veselības aprūpes prioritātes gulstas uz valdības pleciem un tiem cilvēkiem, kas valdību ir ievēlējuši.”

Labākā veselības aprūpes sistēma pasaulē

Angļi nešaubīgi un pamatoti uzskata, ka NHS jeb Nacionālais veselības dienests (National Health Service) Apvienotajā Karalistē ir pasaulē labākā veselības aprūpes sistēma, ko apstiprina arī Notingemas Trentas universitātes Notingemas Juridiskās fakultātes asociētais profesors Džons Tingls: “NHS Anglijā šogad svin 70. dzimšanas dienu, un jūs pareizi domājat, sakot, ka tā ir labākā veselības aprūpes sistēma pasaulē. Mēs vēlamies to padarīt arī par drošāko sistēmu pasaulē, un mēs ieguldām daudz smaga darba šī mērķa īstenošanā.”

NHS nodrošina elektronisku sistēmu, un NHS sistēma, kā jebkura, nav nevainojama, tomēr tā darbojas jau 70 gadus. 2000.gadā tā ierindojās 18. vietā[i] Pasaules Veselības organizācijas (PVO) veiktajā veselības aprūpes sistēmu apskatā.

Savukārt kopš 2010. gada ASV labdarības organizācijas “Commonwealth Fund” pētījumos NHS ierindojas šādi: 2010. gadā – 2. vietā[ii], bet 2014.[iii] un 2017. gadā[iv],[v] – 1. vietā starp citām pasaules veselības aprūpes sistēmām.

Apvienotajā Karalistē pacients pats var pieteikties uz vizīti pie ģimenes ārsta sev piemērotā laikā, kā arī norādīt apmeklējuma iemeslu, kā arī var pasūtīt jaunu recepti, ja ārsts ir atzīmējis, ka medikamenti ir jālieto ilgstoši. Konkrētos gadījumos pacients var atteikties no datu uzglabāšanas. Par datu uzglabāšanu nav jāmaksā – šo un citus veselības aprūpes pakalpojumus sedz NI jeb nacionālās apdrošināšanas (National Insurance) iemaksas.

Ziemas un vasaras krīzes

Aizvadītajā ziemā Lielbritānijas veselības aprūpi skāra “ziemas krīze”, kas radīja finansiālu spiedienu, draudus infekciju izplatībai, pagarināja rindas pie veselības aprūpes profesionāļiem[vi] un paildzināja gaidīšanas laiku neatliekamās palīdzības etapā[vii],[viii]. Arī šobrīd, vasaras periodā, daži britu mediji runā par “vasaras krīzi”[ix],[x].

Viesojoties Latvijā, asociētais profesors Džons Tingls vadīja sēdi medicīnas tiesību sekcijā Latvijas Universitātes 76. starptautiskajā zinātniskajā konferencē, kā arī uzstājās ar prezentāciju par pacientu drošību. Pēc sēdes beigām profesors dalījās pieredzē, atbildot uz LSM jautājumiem.

Kā briti cīnījās ar “ziemas krīzi”? Ko varētu mācīties no krīzes novēršanas procedūrām, kas tika veiktas Lielbritānijā?

Viss atkarīgs no vārda “krīzes” definīcijas. Es teiktu – tā ir situācijas risināšana. Ar krīzi varētu saprast kaut ko, kas nav prognozējams. Ir tikai normāli, ka palīdzības dienesti sasniedz pieprasījuma augstāko punktu konkrētos momentos gada griezumā. “Ziemas krīzes” laikā NHS Anglijā vadīja slimnīcu darbību un noteica prioritātes, domāju, ka galarezultāts bija labs. Cilvēki, kuriem bija nepieciešama steidzama palīdzība, to saņēma.

Zināms arī, ka NHS pastāvīgi trūkst līdzekļu. Tāpat ir arī citās valstīs – gan ASV, gan Kanādā, gan citur pasaulē – tādēļ ka medicīna attīstās tik ātri, tādēļ ka cilvēkiem ir dažādi iemesli doties pie ārsta.

Kad NHS tika dibināts, cilvēki negāja pie ārsta aptaukošanās vai depresijas dēļ. Ir paplašinājies sūdzību loks, kuru dēļ indivīds meklē medicīnisko palīdzību, salīdzinot ar laiku, kad NHS uzsāka savu darbību. Daudzi cilvēki iet pie ārsta tādu iemeslu dēļ, kuri kādreiz pat neienāca prātā. Turklāt tagad var izārstēt vairāk slimību, mēs dzīvojam ilgāk, vecākiem cilvēkiem nepieciešams vairāk aprūpes.

Latvijā un visās citās valstīs ir ierobežoti resursi. Galvenais ir vienmēr pacientu likt pirmajā vietā un noteikt prioritātes.

Glābt vienu vai par to pašu naudu daudzus?

Ko darīt, ja ar 10 zivīm jāpabaro 20 cilvēki – kam pienāksies šis loms? Un ko darīt, ja viena niere, bet pieci pacienti gaida transplantāciju? Kopumā tas būtu valsts politikas jautājums.

Piemēram, vai resursi tiek iedalīti dzimuma maiņas operācijām, vai tiek uzbūvēta vēl viena kardioloģijas nodaļa? Vai ieguldīt naudu vēža izraisītu slimību izpētē, vai novirzīt līdzekļus gados vecāku pacientu aprūpei? Tie ir jautājumi, kas cieši saistīti ar resursiem.

Veselības aprūpes prioritātes gulstas uz valdības pleciem un tiem cilvēkiem, kas valdību ir ievēlējuši. Ir veidi, kā šos jautājumus risināt decentralizēti. Piemēram, viens variants ir pilsoņu padome – sistēma, kurā nelielos apgabalos, līdzīgi Šveices kantoniem, iedzīvotāji kopā ar parlamenta deputātiem var risināt resursu prioritāšu jautājumus un lemt par specifisku ārstniecības veidu finansēšanu vietējā mērogā.

Uzskatu, ka mātes un bērna veselība ir jāuztver kā prioritāra, domājot par valsts izaugsmi, – tā ir atkarīga no populācijas pieauguma. Tomēr tas vienmēr nav tik vienkārši. Vai finanses ir jāiegulda gados vecāku pacientu aprūpē, jo šī populācijas daļa strauji palielinās? Vai vajadzētu naudu piešķirt neatliekamās palīdzības uzlabošanai? Vai to novirzīt pediatrijai?

Valstij ir jābūt veselības aprūpes plānam. Ievēlētajai valdībai, kas izstrādā plānu, ir mandāts izvirzīt veselības aprūpes plānu diskusijai ar visām iesaistītajām pusēm.

Apvienotajā Karalistē ir organizācija NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Nacionālais Veselības aizsardzības un aprūpes kvalitātes institūts), kas apskata finansēšanas un prioritāšu jautājumus.

Vai, Jūsuprāt, ārstiem vajadzētu vairāk iesaistīties lēmumu pieņemšanā par veselības aprūpes prioritātēm un resursu sadalījumu?

Apvienotajā Karalistē, manuprāt, ārsti galvenokārt iesaistās caur arodbiedrībām.

Tomēr uzskatu, ka tādā valstī kā Latvija ārstiem nevajadzētu vadīt sarunu [par veselības aprūpes politikas izstrādi].

Vēlētos redzēt, ka diskusijā iesaistās akadēmiķi, filozofi, pacientu grupas – ka diskusijā iesaistās dažādi cilvēki, sniedzot savu artavu pārrunās un piedaloties sanāksmēs.

Pacientiem, kas iesaistās kā brīvprātīgie šādās grupās, ir savtīgi mērķi, ko viņi cenšas sasniegt. Nav objektīvu pacientu.

Tomēr būtu labi veicināt diskusijas universitātēs par veselības aprūpes prioritātēm un apkopot atšķirīgus viedokļus, lai veidotu vienotu sabiedrības atbildību, izstrādājot veselības aprūpes prioritātes.

Mēs bijām Veselības ministrijā, Latvijas Universitātē un citās universitātēs.

Viena no lietām, kas mani patīkami pārsteidza, bija akadēmiķu un ārstu uzņēmība pacientu drošības jautājumos Latvijā. Manuprāt, Latvijai ir lielisks potenciāls šajā sfērā būt vadošajiem Eiropā.

Ko varam mācīties no britiem?

Sarunu turpina Kārlis Albergs, e-veselības vēsturu administrators bērnu, jauniešu un ģimeņu administrācijas centrā, kas nodrošina pakalpojumus CLCH Trust (Central London Community Healthcare), kas ir daļa no britu veselības dienesta – NHS.

Kā NHS uzglabā pacientu datus, un kāda būtu visdrošākā prakse digitālā sensitīvu datu uzglabāšanā?

NHS klientu datus/slimības vēstures (SV) uzglabā elektroniski un papīra formātos. NHS mērķis ir līdz 2020. gadam būt pilnībā digitalizētai organizācijai, tāpēc tagad papīra SV tiek digitalizētas un arhivētas. Papīra SV tiek lietotas ļoti retos gadījumos, ja klients ir aizsargājams, dokumenti atrodas mediķa aprūpē un pieeja informācijai tiek stingri kontrolēta.

NHS pašlaik lietošanā esošās digitālās datu uzglabāšanas sistēmas ir attīstījušās daudzu gadu gaitā atbilstoši katra pakalpojuma sniedzēja vajadzībām un spējam.

Datu apmaiņa starp daudzajām sistēmām ir ierobežota tehnisku iemeslu dēļ, kā arī tādēļ, ka katra NHS organizācija [veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju hierarhijā] ir atbildīga par datu drošību un likumu par datu aizsardzību un pacientu aprūpi ievērošanu. Papildus šiem faktoriem e-sistēmas izstrādā privātas organizācijas, kas, darbojoties ierobežotā tirgū, kāds ir NHS, izveido barjeras savas tirgus daļas aizsardzībai. Visefektīvākais un plašāk lietotais medijs datu apmaiņai starp servisa nodrošinātājiem (nevis datu sistēmām) ir NHS e-pasta sistēma. Taču šāda datu apmaiņa ir neefektīva.

Kā būtu iespējams nodrošināt to, ka dati ir drošībā, kā arī to, ka tikai konkrēti cilvēki, nevis trešās personas, var piekļūt pacienta datiem? Kāda ir NHS pieredze?

Lai nodrošinātu digitālo datu drošību, datu glabāšanai ir izveidoti slēgti tīkli, informācija tiek glabāta serveros. Piekļūt tiem var tikai no datoriem, kas ir tieši pieslēgti tīklam. Pacientu dati, SV un cita sensitīva informācija tiek glabāta uz kopīga servera, bet pašos datoros informāciju neglabā.

Lai piekļūtu tīklam, personai ir jāsaņem lietotāja vārds un parole, un piekļūt SV var tikai ar viedkarti, kas ir aizsargāta ar lietotājvārdu un paroli.

Tomēr pilnīgi drošas sistēmas neeksistē, tās visas ir pakļautas hakeru uzbrukumiem. Pacientu datu lietošana ir aizsargāta ar likumu. Datu lietošana pretēji datu aizsardzības likumam, pat nejauša, ir kriminālpārkāpums.

Pacients var atteikties no datu uzglabāšanas

Vai pacientiem vajadzētu būt iespējai izvēlēties, kā, kur un vai viņa dati tiek uzglabāti? Kādi varētu būt izņēmumi?

Īsa atbilde uz uzdoto jautājumu ir – jā, pacientiem ir jābūt tiesībām izvēlēties, vai viņu dati tiek uzglabāti. Kā un kur tie tiek glabāti, ir jautājumi, kuru risināšanā ir jāiesaista pacienti un speciālisti un kā īstenošanai ir jābūt regulētai ar likumu, lai nodrošinātu pacientu tiesību aizsardzību un novērstu datu ļaunprātīgu izmantošanu.

Šie jautājumi attiecas uz tehniskām iespējām glabāt un nodrošināt datu drošību. Vai dot šādu izvēli pacientam ir viņa labākajās interesēs? Kā šī izvēle ietekmēs citu pacientu veselības aprūpi vai drošību (šie būtu divi gadījumi, kad pacienta izvēli var ierobežot)? Un kā pacientu izvēle kopumā ietekmēs veselības aprūpes finansēšanu un plānošanu valsts mērogā?

NHS solījums pacientiem ir, ka “neviens lēmums par pacientu netiks veikts, vispirms ar pacientu nekonsultējoties (No decision about me without me).”

Organizācijai augot, [stāvas hierarhijas] pieeja ir sevi pierādījusi kā ļoti neefektīvu – paiet ilgs laiks, kamēr var pieņemt lēmumu; lokālas, nelielas problēmas nevar atrisināt, jo ir jāgaida risinājums no menedžmenta; pacientu viedoklis un vēlēšanas rada papildu spriedzi, tāpēc ir risks, ka tas paliek nedzirdēts.

Tomēr pastāv stipri argumenti tam, ka, savlaicīgi iesaistot pacientus veselības aprūpes plānošanā un servisu vadīšanā (netieši), veselības aprūpe ir atbilstošāka sabiedrības prasībām, kā rezultātā tiek ietaupīti līdzekļi.

Apvienotajā Karalistē pacientiem ir tiesības izvēlēties, vai tie vēlas elektronisku SV. Tiesa, tas vairāk attiecas uz kopējo veselības aprūpes datubāzi (summary care record), kuras mērķi ir nodrošināt pieeju svarīgākajai informācijai par pacientu: parakstītie medikamenti, alerģijas, negatīva reakcija uz medikamentiem un pacienta demogrāfiskie dati. Pacientiem šī datubāze nav brīvi pieejama, to var darīt ar ģimenes ārsta starpniecību. Savukārt pacientiem ir brīvi pieejami pie ģimenes ārsta esošie dati. Papildus šīm datu sistēmām pastāv dažādas citas, piemēram, zobārstu un slimnīcu datu sistēmas. Datu apmaiņa starp dažādām sistēmām ir ierobežota un lēna, kā rezultātā pacienta SV var būt nepilnīga.

Šeit mēs varam mācīties: lai nodrošinātu efektīvu pacientu datu sistēmu, kas atbilstu visu iesaistīto pušu vajadzībām, ir jāattīsta viena multifunkcionāla sistēma. Šai prasībai, papildus pacientu tiesību aizsardzībai ir jābūt aizsargātai ar likumu. Bet ir jāizvairās no ierobežojošu likumu pieņemšanas – likumdevējiem nav jāizstrādā datu sistēma, tas ir darbs mediķiem, akadēmiķiem, atbalstošo servisu operatoriem, IT speciālistiem un pacientiem.

Pozitīva mācība no NHS ir: viss, ko mēs darām, tiek darīts pacientu labā.

Maksas vai bezmaksas?

Vai pacientiem vajadzētu atsevišķi maksāt par digitalizētiem veselības aprūpes sistēmas pakalpojumiem?

Veselības aprūpi nav iespējams nodrošināt, neieguldot līdzekļus.

Daudzās Eiropas valstīs veselības aprūpe ir finansēta caur privātām apdrošināšanas firmām, kuru darbību regulē valsts, lai nodrošinātu, ka visi iedzīvotāji vajadzības gadījumā saņem medicīnisko palīdzību un lai apdrošināšanas maksājumi nebūtu nesamērīgi dārgi. Šis modelis, iespējams, darbojas labāk nekā NHS, kur veselības aprūpe tiek finansēta no nodokļu maksājumiem, kas nozīmē, ka veselības aprūpi vada politiķi, bieži vien politisku mērķu motivēti.

Datu sistēmas izstrāde un uzturēšana prasa līdzekļus, ja sniegtais pakalpojums ir nepieciešams, lai nodrošinātu kvalitatīvu veselības aprūpi, tad maksa par to ir attaisnojama.

Man kā patērētājam ir ērtāk veikt vienu maksājumu, kas segtu visus manus ar veselības aprūpi saistītus izdevumus. Protams, par savu naudu es vēlos saņemt kvalitāti.

Vai NHS sistēma ir populāra iedzīvotāju vidū?

Pavisam noteikti NHS ir viena no attīstītākajām veselības aprūpes sistēmām pasaulē, kas ir pasaules līderis medicīnas pētījumu jomā, un iedzīvotāji ne bez iemesla ir lepni par NHS.

Tomēr NHS pacienti nav apmierināti ar garām rindām, jo sistēma nespēj apmierināt pieprasījumu. Bieži savā praksē esmu saskāries ar klientu pārsteigumu par to, cik sadrumstalots ir NHS serviss, kas īpaši izpaužas, kad pacientam ir jāsaņem speciālista palīdzība no cita servisa vai jāmana dzīvesvieta.

Kā Lielbritānijā darbojas veselības apdrošināšana? Par kādiem veselības aprūpes pakalpojumiem pacientiem ir jāmaksā?

Lielbritānijā veselības aprūpe ir bezmaksas brīdī, kad ir jāgriežas pie ārsta. Līdzekļi veselības aprūpei ir iegūti no National Insurance (NI) maksājumiem, ko veic visi strādājošie proporcionāli saviem ienākumiem.

Pastāv arī iespēja iegādāties privātu veselības apdrošināšanu, kurā gadījumā ir iespējams saņemt privātu veselības aprūpi.

Nestrādājošiem, bērniem un sievietēm gaidībās visi veselības pakalpojumi ir bezmaksas. Strādājošiem ir daļēji jāsedz zobārsta pakalpojumi, kaut gan kādreiz zobārsta pakalpojumi  bija  bija pilnībā segti no NI maksājumiem. Pacientiem ir jāmaksā par zālēm, kas ir fiksēts maksājums (aptuveni 8 mārciņas) par recepti.

Ko varētu mācīties no NHS un vai ir kas tāds, no kā noteikti vajadzētu izvairīties?

Attiecībā uz pacientu datu sistēmām/SV ir jāizvairās no situācijas, kur pastāv daudzas datu sistēmas. Un no NHS mēs varam mācīties to, ka veselības aprūpes sistēmai ir jādarbojas pacienta vajadzībām.